临医保函〔2025〕5号

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临汾市医疗保障局

关于市政协五届三次会议D类第227号提案的答复

尊敬的吴春玲委员：

您提出的《关于明确医保分解住院含义的建议》提案已收悉，经研究，现答复如下：

根据司法部、国家医疗保障局编写的《〈医疗保障基金使用监督管理条例〉释义》，“分解住院指医疗机构提供方未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为”。

另根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》）。《指导意见》关于准确认定医保骗保犯罪中，第五点明确说明医药机构以非法占有为目的，实施分解住院，可以诈骗罪处罚。

一、什么是分解住院？

定义:同一医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。

二、分解住院都有哪些具体表现？

(1)在同一所医院，因转科治疗为病人重新办理入院手续的;

(2)在同一所医院的同一科室，因同一疾病连续重新办理出入院手续的;

(3)不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院;

(4)在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外);

(5)其它可以认定为分解住院的行为。

三、典型案例分享

案例一、短时间多次办理出入院

XXXXX医院中医科，张三，男，住院号2024001，身份证号511000000000000000，入院时间2023.1.31日，出院时间2023.2.8日，主要诊断：神经根型颈椎病；

XXXXX医院内科，张三，男，住院号2024002，身份证号511000000000000000，入院时间2023.2.12日，出院时间2023.2.25日，主要诊断：混合型颈椎病；

XXXXX医院理疗科，张三，男，住院号2024003，身份证号511000000000000000，入院时间2023.3.17日，出院时间2023.3.26日，主要诊断：椎动脉型颈椎病；

案例中，身份证一致的同一患者在短时间内，多次办理出入院，虽然入住科室不同，主诊断编码不同，但均以推拿理疗等进行治疗为主。此类案例的特点是相邻两次住院时间间隔一般小于15天，主诉和病史相似，主诊断相似，虽然入住不同科室，但最终主要的治疗均以理疗科为主，一般出现在中小医院。通过病案首页信息很容易发现。

案例二:转科办理出入院

XXXXX医院内科，张三，男，住院号2024001，身份证号511000000000000000，入院时间2023.1.31日，出院时间2023.2.8日，主要诊断：混合型颈椎病；

XXXXX医院外科，张三，男，住院号2024002，身份证号511000000000000000，入院时间2023.2.8日，出院时间2023.2.25日，主要诊断：混合痔，混合型颈椎病；

此类案例特点大多数为当天办理出院，马上办理入院（部分为第二天办理入院），且第二次入院的主诊断为非急性或重症疾病。

案例三：自费一段时间再次办理入院

如部分慢性老年病患者，因为需要长期住院护理治疗，但医院又不能按床日计费来结算，若长期住下去，分值付费政策下的结算对医院又不利，短时间内办理出入院又容易被发现“分解住院”，于是让患者办理出院，实际并未出院，自费一段时间后，再次办理入院。

此类案例比较隐蔽，因为自费患者的住院数据不用上传医保系统，仅靠医保结算数据来分析，很难被发现，但遇飞检时，常常需要拷贝医院所有数据，通过数据分析就能查出来。

分解住院的特点：大多为轻症疾病，理疗患者居多，两次住院间隔时间不大于15天。此类情况主要通过数据分析和病历查看被发现。       

    感谢您对医疗保障事业的支持和关心，并欢迎今后提出更多宝贵意见。

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                         2025年1月20日