临汾市医疗保障局

法治政府建设年度报告

自2021年以来，在市委、市政府的正确领导下，我局认真贯彻落实党的十九届六中全会精神、习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和习近平总书记在中央全面依法治国重要讲话精神，紧紧围绕医疗保障工作，加强组织领导，扎实开展依法行政，推进医保法治建设和落实。现将有关情况汇报如下：

一、2021年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）坚持加强医保法治建设的组织领导

充分发挥党的领导核心作用，局党组将法治医保建设摆在全局工作的重要位置，为扎实开展法治建设工作，成立了以主要负责同志为组长的法治建设领导小组，领导组办公室设在局规划财务和法规科，负责医保法律法规的组织实施、推动落实、督促检查等工作，建立了以主要负责人履行推进法治第一责任人职责、相关科室各负其责、全局共同参与的领导体制，为全局执法普法建设工作提供有力的组织保障。

（二）坚持建立健全依法行政制度体系

一是建立法律顾问工作机制。专门聘请专职法律顾问，组织法律顾问参与政策研究、风险评估和防范、疑难案件处理等活动，全年累计咨询十余次，充分发挥法律顾问在重大决策、案件研究、行政合同、应诉应议等涉法事务中的积极作用。

二是建立健全投诉举报回应机制。加强举报热线受理工作，增加2名专人负责，优化运行机制，压实责任，避免“打乱仗”的情况。及时受理省委省政府13710政务平台、国家医保局及山西医保局局长信箱、网上信访、12345便民服务热线、省信访局等各种渠道转办的投诉举报，向局领导汇报，按职能职责第一时间做出处理，接受社会公众的监督。

（三）落实政务信息公开，深入推进“放管服”改革

一是认真贯彻落实政府信息公开条例。在政府网站上设有“信息公开”“互动交流”等相关专栏，及时公开发布药品目录等清单，方便群众查询，提升群众满意度。同时设有“领导信箱”“网上信访”等相关专栏，自觉接受外部监督。

二是开展“互联网+监管”工作。接入“互联网+监管”系统，认领监管事项100%完成，梳理行政检查事项100%完成，形成我局监管事项目录清单，跟进智慧监管。

（四）坚持加大规范行政执法行为力度

一是加强行政执法人员管理制度。根据局机关实际情况及时开展执法证补换证工作。4月21日，召开市管定点医药机构基金监管专题会议，对国家医保局关于基金监管中发现问题移交线索有关文件、《医疗保障基金使用监督管理条例》等进行了培训，并就典型案例进行了通报，组织与会定点医药机构负责人代表机构签订承诺书。5月11日，召开临汾市医疗保障基金使用监督管理培训会，邀请山西财经大学法学院孙淑云教授就《医疗保障基金使用监督管理条例》进行了解读。5月12日上午，召开临汾市医疗保障系统法律知识讲座，对《行政处罚法》进行了培训。累计培训达到400余人次，提升了执法人员的专业能力和用法水平。

二是建立执法监督机制。建立行政执法投诉举报、情况通报等制度，按时通报信访情况，及时查处群众举报的违法行为，无因违法执法或者执法不当造成恶劣社会影响的情形。自觉接受各类监督，完善社会监督和舆论监督机制，建立违法行为投诉举报登记制度，举报箱、电子信箱、热线电话等监督渠道畅通，无被新闻媒体曝光的违法行政问题。

（五）坚持加强法治学习教育提高依法行政能力

一是加强领导干部带头学法用法。局领导班子通过集中研讨、全局集中培训等多种形式，认真学习习近平法治思想和治国理念，贯彻习近平总书记在党史学习教育动员大会上的讲话精神、习近平总书记在福建重要讲话精神，省、市关于全面依法治国工作的最新会议精神等。按照市委依法治市办的总体部署，深入开展习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和重要讲话精神大学习大培训大研讨活动。

二是严格落实党政主要负责人履行推行法治建设第一责任人职责规定，将依法开展工作情况列入了年终述职内容，将法治建设工作与业务工作同研究、同部署、同推进。

三是推进国家工作人员学法用法。市医保局党组坚持集体学法制度，每月一次法治建设学习，严格按照市医保局党支部“学习月”活动计划，深入学习《公务员法》《党政领导干部选拔任用工作条例》《中国共产党党员权利保障条例》《中国共产党纪律处分条例条例》等。

四是落实普法责任。制定了《临汾市医疗保障局领导干部学法清单》，按照学法清单计划完成各项任务，积极开展以案释法活动。今年4月，全市开展打击欺诈骗保宣传月系列活动，有效结合传统媒体和新媒体,通过在电视台和公交电子显示屏循环播放打击欺诈骗保公益宣传片和宣传标语，公交车体悬挂宣传标语条幅，发放宣传画册，在定点医药机构显眼处悬挂张贴海报等形式对《条例》等内容进行宣传，做到宣传全覆盖、无死角。同时，将举报奖励制度做为宣传的重要内容，探索完善了社会监督员、定点医药机构内部举报制度。

五是加强法治文化建设。4月13日下午，临汾市医疗保障局组织开展国家安全知识答题竞赛活动，全体在职人员共12人参加此次测试。组织全体党员干部开展“贯彻总体国家安全观 学习国家安全法”，7至11月，共开展五次“行政执法大讲堂”集体学习。12月3日，开展了宪法宣传周活动，聆听了《中华人民共和国宪法》解读，并进行了普法知识答题。

（六）法治政府建设成效

一是多部门合作，凝聚工作合力。4月29日，我局会同纪检、卫健、市场监管、公安等相关部门召开医保基金监管联席会议，及时更新联动机制领导机构人员，通报了2020年打击欺诈骗保基本情况，研讨了2021年的重点工作，并就《条例》和省局《关于办理医疗机构内外勾结欺诈骗保问题线索工作办法》有关内容进行了学习。通过建立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动局际领导小组工作机制，健全了医疗保障基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度，提升了监管效能，根据各自职责分工，形成了齐抓共管、联合惩戒工作格局。2019年向公安部门移交１起，2020年向纪检部门移交3起，公安部门移交2起，2021年向司法机关移交2起。

二是多轮次检查，确保完成全覆盖。按照全覆盖检查、交叉检查、抽查复查压茬进行的方式。5月初，各县（市、区）医保局陆续组织开展了本统筹区内定点医药机构的检查工作，重点对“假病人”“假病情”“假票据”进行了专项整治。同时，市医保中心和基金监管科联合3家商保公司在各县（市、区）自查的基础上，进行线上筛查和现场抽查，对我市9个县（市、区）共22家定点医院及15家定点药店进行了实地检查，共涉及违规金额73.9万元。7-9月份，各县（市、区）进行全覆盖检查及自查自纠工作，重点对临床使用“一次性留置针”违规问题进行自查自纠，已追回违规资金1100余万元。市医保局对52家定点医疗机构违规行为进行了通报。当前市医保局正联合第三方商保机构，采取“四不两直”方式，进行全覆盖检查后的抽查复查，已完成洪洞、襄汾、安泽、汾西、永和51家医药机构的抽查复查。市医保局于6月18日，９月８日分别就全市基金监管全覆盖检查工作情况进行了通报，有力的促进了全覆盖检查工作，目前全覆盖检查已完成，检查覆盖率100%。

三是多层次联动，开展飞行检查。5月25日至29日，市医保局配合省局飞检组，对我市5家定点医疗机构进行了检查，共扣除违规金829720.38元,违约金473218.24元,共计1302938.62元。7月9日至7月16日,配合省飞检组对我市11家定点医疗机构进行了现场检查，涉及违规金额2054332.13元,共扣违规金额1900993.28元，扣违约金额1534849.81元,共计3435843.09元。11月10日至18日配合太原局对我市8家定点医药机构进行了飞检，对检查结果正在进一步核实处理中。

截至目前，定点医药机构4124家已全部完成检查，覆盖率100%，处理违规1304家，暂停医保服务24家，解除协议11家，约谈839家，限期整改316家，主动公开曝光52家，追回违规违约金总额4046.64万元。参保人员违法违规4例，其中移交司法机关2人，其他3人，共追回2.95万元,举报奖励1件，奖励金额0.06万元。智能审核系统累计扣款121.2万元，处理医保医师违规94人次，涉及72人。

二、2021年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）基金监管形势依然严峻复杂

市、县医保局成立2年多以来，坚持不懈开展打击欺诈骗保专项治理行动，取得了明显成效，定点医药机构违规使用医保基金问题得到有效遏制，但是部分民营医疗机构为片面追求经济利益，对入院指征把控不严，因病施治执行不力，导致出现低指征入院、挂床住院、过度治疗、超标准收费、超限用药、目录对应错误等违规行为；针对贫困户、特困供养人员报销比例高的优惠政策，想方设法将一些慢性病患者收住入院，进行不合理诊疗，浪费医保基金，而且违法违规行为越来越隐蔽，发现、查处的难度越来越大。

（二）基金监管力量严重不足

执法队伍是落实日常管理的力量保证，执法力量不足是造成医保执法力度弱、执法难的一个重要原因。参保人数多，定点医药机构多，使用基金多，监管人员少“三多一少”情况在我市普遍存在，基金监管工作面临巨大压力。全市没有专门的监管机构，多为医保局、经办机构兼职人员开展基金监管工作。医保监管需要多学科、专业人员担任，现有人员技术力量还很薄弱，保障开展日常执法监督检查已很困难，更谈不上加大力度查处多发的医保违法违规行为，人员配置现状与繁重的医保执法工作之间很不匹配。虽然通过聘请第三方等方式可以部分弥补监管方面的薄弱环节，但医保基金监管政策性、业务性、连贯性、责任性很强，需要建设专门的监管机构和监管队伍。

（三）依法加强基金监管的依据还不够充分

    面对频发的违规使用医保基金行为，进一步加强医保基金监管法治建设，提高法治威慑力刻不容缓。近年来，我国医保领域法治化建设不断提速，先后出台了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，省里也出台了相关法规，为医保执法提供了法律依据。我国现在医保基金监管工作的开展主要还是基于《中华人民共和国社会保险法》，从国家层面建立针对医保基金监管的独立完整、可操作性的法律体系还没有完善。对意外伤害的法律界定、一般医保基金违规行为与欺诈骗保的界定、行政处理和行政处罚边界等都需要从法律上予以明确。

    三、下一步推进法治政府建设的主要安排

我局将按照国家和省市关于法治政府建设的部署，全面推进依法行政各项工作，积极构建完善“法治医保”体系。

（一）加强组织领导，提高依法行政能力

严格履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，提升“关键少数”的带头引领和示范作用。研究制定2022年本单位法治政府建设工作任务，不断推动法治建设在医保领域取得新突破、新成效。 

（二）加强学习实践，提高行政执法队伍人员素质

持续开展局党组理论学习中心组学法活动和干部职工依法行政专题培训，进一步推动干部学法的制度化、常态化；进一步加强与上级部门和司法部门沟通联系，强化依法行政能力水平；进一步借势借力，发挥好法律顾问在我局法律事务中的作用，提高行政效率。

（三）加强信息化建设，提高行政执法效率

不断创新“互联网+”医保监管手段，充分发挥医保智慧平台作用，将大数据分析预警、实名制就医购药与云监控、刷脸就医购药医保结算等功能运用到行政执法监管工作中；拓宽执法信息公开渠道，确保政务信息及时、规范公开。

（四）加强普法宣传，提高法治宣传教育实效

坚持把全民普法作为法治政府建设的长期性基础性工作，进一步完善“谁执法谁普法”相关工作机制，创新宣传教育形式和内容，充分利用新闻媒体、新媒介做好法治宣传工作，主动邀请新闻媒体参与明察暗访、飞行检查等活动，营造良好的医疗保障事业发展环境。

                          临汾市医疗保障局

                           2022年1月10日